Voorschrijfgedrag van huisartsen onder de loep genomen
Gerda Mensink-van den Boom en Sophie Klapwijk-Strumphler
De kosten van geneesmiddelen die huisartsen voorschrijven kunnen met 30 procent omlaag. Met die stelling haalde gezondheidswetenschapper Jody Martens de landelijke pers. Voor haar promotieonderzoek onderzocht zij of en hoe het Computer Reminder System (CRS), – dat gevuld is met regionale multidisciplinaire richtlijnen, het voorschrijfgedrag van huisartsen beïnvloedt.1
Uit het onderzoek van Jody Martens blijkt dat het effect van regionale transmurale richtlijnen die op papier staan vrij gering is, zelfs als alle partijen – huisartsen, specialis-ten, ziekenhuis- en stadsapothekers – nauw betrokken zijn bij de ontwikkeling ervan. Het CRS heeft meer effect, vooral bij reminders die adviseren om geen medicatie voor te schrijven aan de betreffende patiënt. Ze onderzocht niet alleen de effecten op het voorschrijfgedrag maar ook de kosteneffecten en het totale proces.
Jody Martens is onderzoeker en projectcoördinator van het FTTO-project (Farmaco Therapeutisch Transmuraal Overleg) van de afdeling Transmurale Zorg van het Acade-misch ziekenhuis in Maastricht. Dat project is in het begin van de jaren negentig gestart als een van de VWS-proeftuinen om transmurale richtlijnen te ontwikkelen en te implementeren. Na afloop van de subsidië-ring door VWS is de financiering overgenomen door de regionale zorgverzekeraars CZ en VGZ.
Voor haar onderzoek is in het CRS gewerkt met vier voorschrijfrichtlijnen met in totaal 220 aanbevelingen (reminders) die gemeten werden aan de hand van 24 indicatoren. Er deden 53 huisartsen mee, verspreid over 33 praktijken in Zuid-Limburg. In deze regio wordt meer voorgeschreven dan het landelijke gemiddelde. De ene groep had een CRS met richtlijnen inzake antibiotica, astma- en COPD-middelen, de andere een met richtlijnen met betrekking tot cholesterolverlagende middelen. Het CRS is nog niet getest in de tweedelijnsgezondheidszorg.
AUTOMATISCHE ADVIEZENAls een huisarts medicatie voorschrijft gaat er een signaal van het HIS naar het CRS. Dat bevat patiëntgegevens als leeftijd en geslacht, medicatiegebruik en een ICPC. Als de medicatie die de huisarts voorschrijft, afwijkt van de richtlijnen verschijnt er een pop-upvenster. Wordt daarop geklikt dan moet de huisarts in sommige gevallen extra informatie verschaffen. Bijvoorbeeld een nog niet ingevoerde ICPC, de cholesterolwaarde of de vorm van de astma. Uiteindelijk resulteert dit in een advies, bijvoorbeeld dat het beter is om af te zien van medicatie, dat een ander middel in dit geval de eerste keuze is, dat er een goedkoper alternatief is of dat een andere dosering of een andere duur van de therapie aan te raden is. Uiteraard blijft de voorschrijvende arts verantwoordelijk en neemt deze zelf de definitieve beslissing.
Als een huisarts met het onderzochte CRS bij een acute of recidiverende urineweginfectie bijvoorbeeld chinolonen zou voorschrijven, meldt de reminder dat chinolonen niet zijn geïndiceerd en nitrofurantoïne of trimethoprim de eerste keuze zijn. Daarbij kan de huisarts meteen doorklikken naar achtergrondinformatie uit de richtlijn. Volgt de huisarts het advies op en gaat hij inderdaad nitrofurantoïne voorschrijven, dan moet hij terugkeren naar het voorschrijfscherm om opnieuw een recept aan te maken. Nog een voorbeeld. Bij een cholesterolwaarde tussen 5,5 tot 8 mmol van een vrouwelijke patiënt zonder verhoogd risico luidt het advies van de reminder om geen medicatie voor te schrijven. Vooral de niet-behandeladviezen leveren in de onderzochte groep een besparing op van 30 procent.
Het CRS wordt gekoppeld aan een HIS. In dit onderzoek was dat MicroHIS, dat bij de start van het onderzoek het meest voorkomende HIS in de regio was en dankzij het open karakter ook over een koppelingsmogelijkheid beschikt. In het CRS kunnen zorgverleners zelf richtlijnen invoeren die worden vertaald naar reminders. Er is gekozen voor regionale multidisciplinaire richtlijnen vanuit de ervaring dat die beter gedragen worden. De eerste ontwikkeling daarvan en de vertaling naar het CRS bleken een inge-wikkelde en kostbare aangelegenheid. De verwachting is dat de ontwikkelkosten dalen zodra het CRS op bredere schaal wordt gebruikt.
TOEGEVOEGDE WAARDEJody Martens noemt het CRS een aanvulling op de medicatiebewakingssystemen die in de HISsen zijn ingebouwd en op een EVS (elektronisch voorschrijfsysteem): ‘Een EVS is een actief systeem dat huisartsen begeleidt bij het voorschrijven. Je moet zelf initiatief nemen om het te raadplegen. Het CRS werkt reactief, springt alleen maar in als de huisarts zich niet aan de afgesproken richtlijnen houdt. Een methode om jezelf achteraf te controleren. En in vergelijking met de bestaande medicatiebewakingssystemen gaat het om een andere functionaliteit. CRS gaat een stap verder en kijkt naar de complexere totale situatie van ICPC, medicatie, ziektekenmerken en specifieke patiëntgegevens.’
Daarbij moet wel opgemerkt worden dat de functionaliteit van medicatiebewakingssystemen steeds uitgebreider wordt. Ook die zijn ICPC-gekoppeld en kunnen bewaken op leeftijd en geslacht en ze houden bijvoorbeeld rekening met zwangerschap. Bovendien kunnen in een EVS naast de landelijke, ook lokale richtlijnen worden ingevoerd. Dat betekent dat huisartsen die een EVS hebben waarin die richtlijnen zitten en die dat EVS bij een eerste voorschrift consequent gebruiken, geen CRS nodig hebben. Voor huisartsen die een EVS alleen zo nu en dan raadplegen of die werken met een EVS zonder lokale richtlijnen en die de waarschuwingen van het medicatiebewakingssysteem hebben uitgezet, kan het CRS echter een handig aanvullend hulpmiddel zijn.
De kwaliteit van het CRS hangt – net als bij EVS en medicatiebewakingssysteem – af van de kwaliteit van de richtlijnen die je erin stopt. Want het is bekend dat huisartsen zo’n systeem niet gebruiken als ze te veel niet relevante of valse waarschuwingen krijgen. En ook reminders van het CRS kunnen gemakkelijk worden weggeklikt of (tijdelijk) per patiënt worden uitgezet. In het onderzoek is niet expliciet gekeken naar het functioneren van het CRS in combinatie met EVS en medicatiebewakingssystemen.
TOEKOMST VAN CRS‘Huisartsen zijn zich steeds meer bewust van het belang van kwaliteit van zorg. Het CRS levert daar een bijdrage aan. Het brengt veranderingen teweeg in het voorschrijfgedrag. Huisartsen hanteren de richtlijnen beter. En dat levert in sommige gevallen een grote kostenbesparing op. De deelnemende huisartsen waren enthousiast over de leereffecten, de bondigheid van de reminders, de snelheid en stabiliteit. Ze waren minder te spreken over de technische strubbelingen, vooral als er updates van MicroHIS waren geïnstal-leerd. Ook de verhouding tussen kosten en baten moet goed in het oog worden gehouden’, stelt Jody Martens.
Ze vertelt dat de aanloop-, ontwikkel- en beheerskosten van het systeem hoog zijn. Uitgerekend is dat als 90 procent van alle achtduizend Nederlandse huisartsen met het CRS zouden werken, het hen 107 euro per jaar kost (prijspeil 2007). Hoe groot de besparingen dan zijn kan nog niet worden berekend. Maar aangezien een huisarts jaarlijks voor gemiddeld 400.000 euro aan medicatie voorschrijft en het onderzoek in Maastricht heeft aangetoond dat het voorschrijfgedrag kan worden verbeterd, is een investering van 107 euro voor het CRS snel terugverdiend. (De discussie door en voor wie laten we hier buiten beschouwing.)
Er is gekozen voor een stapsgewijze uitbreiding van het aantal richtlijnen in het CRS. Inmiddels staan ook de richtlijnen over maagmiddelen en hypertensie erin. Verder wordt bekeken in hoeverre de projectgroep haar ervaring kan inzetten door andere
regio’s of groepen te helpen met het vullen van het CRS. Op dit moment wordt gewerkt aan een uitbreiding van de mogelijkheden van het CRS, namelijk het geven van feedback over het totale voorschrijfgedrag van de huisarts en dat te vergelijken met dat van collegae. Bijvoorbeeld van de afgelopen maand of in een bepaalde regio. Dat vraagt om een goede organisatie en heldere afspraken, in het bijzonder met betrekking tot het gebruik van de gegevens en het beheer van de database. Er wordt gesproken met Medicom, Mira en TetraHis over het maken van koppelingen. Ook zorgverzekeraars zijn geïnteresseerd, vooral vanwege de transparantie in verband met doelmatigheid en kwaliteit. Zij lijken ook bereid om een deel van de besparingen terug te geven aan de huisartsen. Hopelijk structureel en niet tijdelijk, zoals bij veel andere vernieuwende projecten.
Tussen promotieonderzoek en praktijk ligt nog een weg te gaan. Maar er zit schot in de ontwikkelingen van het CRS. Het aantal richtlijnen is toegenomen, de uitbreiding naar andere regio’s staat op stapel. En aan de feedbackmodule wordt gewerkt. Jody Martens: ‘Een interessant instrument. Zeker voor huisartsen die in het voorschrijven zicht willen krijgen op hun eigen “blinde vlek”.’
Wilt u reageren?
Gerda Mensink-van den Boom, e-mail : tweespraak - AT - tiscali.nl
Sophie Klapwijk-Strumphler, e-mail : sophieklapwijk - AT - xs4all.nl
LITERATUUR
1.Martens, J. Rational prescribing behaviour in general practice. Development and implementation of guidelines. An evaluation. Proefschrift. Maastricht: Universiteit van Maastricht, 2007.
