Tijdschrift voor huisarts en automatisering
Specialist ziet ICT als zorgenkind
Jeroen van der Lugt

epd index Scipio thuis in eigen beheer

 

Volwassen huisartsenautomatisering biedt uitweg aan specialist in ziekenhuis
In Medisch Contact zet neuroloog dr. C.A. van Donselaar vraagtekens bij de haalbaarheid van een elektronisch patiëntendossier (EPD) in de ziekenhuiswereld. Van Donselaar beschrijft problemen waar de huisartsenautomatisering vaak al een goede oplossing voor heeft gecreëerd. In de huisartsenpraktijk is het elektronisch patiëntendossier als onderdeel van het HIS – huisartseninformatiesysteem – immers niet meer weg te denken. Door gebruik te maken van die ervaring kunnen specialisten sneller een adequaat EPD voor de ziekenhuisomgeving laten bouwen.

Van Donselaar benoemt in zijn artikel elf concrete problemen.1 Ze zijn aansprekend en relevant. Ik vat zijn probleemstellingen achtereenvolgens samen en voorzie ze van een antwoord vanuit vijftien jaar ervaring met automatisering in de huisartsenpraktijk. Mijn vertrekpunt is dertien jaar ervaring met Elias, een karaktergestuurd HIS, gebouwd in 1985, dat in 2006 uit de markt is gehaald. Inmiddels heb ik twee jaar ervaring met Promedico-ASP, een volledige webbased internetapplicatie, gebouwd in 2004. Verder heb ik dankzij mijn redactiewerk voor SynthesHis een breed overzicht over de HIS-wereld.

Als eerste probleem beschrijft Van Donselaar de informatie-explosie. Alle informatie komt in een EPD ongeselecteerd in beeld. Zowel van verpleegkundigen als van artsen. De hoeveelheid informatie neemt in de loop van de tijd alleen maar toe. Er ontstaan lange lijsten met diagnoses, brieven, uitslagen van aanvullend onderzoek. Van Donselaar schrijft dat digitaliseren van informatie in principe de mogelijkheid geeft informatie zo te structureren dat de essentie ervan snel is in te zien. Er moet makkelijk gefilterd kunnen worden op contextgevoelige informatie. Dit alles staat bij het EPD in ziekenhuizen nog in de kinderschoenen, aldus Van Donselaar.

Inderdaad, informatie die in het EPD komt gaat er in de regel niet meer uit. Op zichzelf is dat is niet erg, zolang gedateerde gegevens maar niet op de voorgrond staan. Recente informatie komt direct in beeld, gedateerde gegevens zijn via zoekfuncties oproepbaar. Om relevante gegevens weer gemakkelijk terug te vinden, moet informatie systematisch worden opgeslagen. Voegen gebruikers ongestructureerd informatie toe, dan is die eigenlijk onbruikbaar. Een EPD moet structuur aanbieden en moet de gebruiker stimuleren zich daar zo veel mogelijk aan te houden.

HISsen hebben de volgende mogelijkheden om structuur aan te brengen in hun elektronisch patiëntendossiers:

  • Het SOEP-systeem(Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan). Informatie inzake consulten wordt onderscheiden in gegevens die passen bij de anamnese (S), het onderzoek (O), de evaluatie (E) en het plan (P). Bovendien wordt gebruikgemaakt van deelcontacten: in één consult bij de huisarts komen vaak meer hulpvragen aan de orde. Vooral de E-regels, die betrekking hebben op de ‘conclusies’ van het consult, bieden structuur. De ICPC-codetabel waarmee HISsen werken geeft mogelijkheden om zowel symptoomomschrijvingen als diagnoses te coderen. De codetabel is zo opgebouwd dat hiermee snel overzicht te verkrijgen is. Zowel binnen één patiëntendossier als in de hele praktijkpopulatie.
  • Episodegericht registreren.De laatste jaren worden huisartsen gestimuleerd om gebruik te maken van de episodelijst en/of de probleemlijst. Soms zijn die twee geïntegreerd. Het toepassen van deze ondersteuning geeft vanzelf structuur omdat zo een logische indeling op onderwerp tot stand komt. Vanzelfsprekend moet de software deze vorm van indelen flexibel ondersteunen. Aangezien er steeds meer eisen worden gesteld aan externe communicatie en standaardisering daarvoor noodzakelijk is, heeft het NHG een richtlijn ontworpen voor het bijhouden van dossiers in de huisartsenpraktijk. Door het land heen worden voor huisartsen inmiddels cursussen ADEPD (Adequate Dossiervorming in het Elektronisch Patiëntendossier) georganiseerd.2
  • De voorschrijfmodule.Dit is een van de oudste geautomatiseerde voorzieningen binnen een HIS. De voorschrijfmodule is aanvankelijk gebouwd om het handmatig schrijven van recepten te automatiseren. Deze module is zeer populair omdat hij de huisarts veel werk uit handen neemt. Een overzicht van het actuele medicatiegebruik en het historisch medicatieoverzicht maken uiteraard onderdeel uit van de module. De laatste jaren neemt de aandacht voor de geautomatiseerde medicatiebewaking toe. Deze wordt actueel gehouden via maandelijkse updates van de G-standaard, die door Z-index geleverd wordt. Er wordt onder meer bewaakt op gebruiksduur, dubbelmedicatie, juiste dosering, geneesmiddelallergie, contra-indicaties en interacties. De huisarts gaat steeds meer op deze bewaking vertrouwen. Men kan door elektronische koppeling met de apotheek via zogenaamde retourreceptkoppeling ook inzicht krijgen in de voorschriften van andere voorschrijvers.3
  • De meetwaarden.Een ander belangrijk instrument om in een HIS structuur aan te brengen in de informatie is de meetwaardenmodule. Informatie die als meetwaarde is ingevoerd, wordt automatisch gecodeerd en is daardoor direct beschikbaar voor vergelijking met eerder opgeslagen meetwaarden. Door groepsgewijs samengestelde filters toe te passen op het totaaloverzicht van de meet-waarden kan men bijvoorbeeld alle gegevens die met diabetes te maken hebben in beeld brengen. Het zoeken in een EPD gaat veel efficiënter dan in een papieren dossier. Bovendien is de kans kleiner dat men een afwijkende waarde over het hoofd ziet.4
  • Informatie van buiten.Brieven van ziekenhuizen, berichten van huisartsenposten en uitslagen van laboratoria komen in de correspondentiemodule terecht. Deze losse gegevens zijn in de vorm van correspondentie die is in te zien ook gekoppeld aan het betreffende patiëntendossier.
  • Overzicht afspraken.Via de agendamodule worden alle geplande afspraken bijgehouden die een patiënt heeft.
  • Afschermen gegevens.Filters voor contextgevoelige informatie zijn in de HISsen ingebouwd, zodat ingesteld kan worden dat bijvoorbeeld de waarnemer geen inzage heeft in privacygevoelige informatie.

Uit deze opsomming wordt duidelijk dat de functionaliteit om informatie te structureren in de HISsen de kinderschoenen allang is ontgroeid.

screenshot ChipSoft EPD
Een deel van een pagina uit een door ChipSoft ontwikkeld concept van een elektronisch patiëntendossier

Van Donselaar ziet de signalering van een afwijkende uitslag als een zwak punt. Er zullen afspraken moeten worden gemaakt met ondersteunende afdelingen over wie bij welke afwijking op de hoogte moet worden gesteld. Van Donselaar beschrijft dat bij het dicteren van een ontslagbrief nogal eens een onverwachte uitslag wordt aangetroffen. De ICT-oplossing die is aangereikt in de vorm van een ‘what is new’-rubriek kwalificeert hij als onvoldoende.

Van Donselaar heeft gelijk: signalering van afwijkende uitslagen gebeurt momenteel niet automatisch. In geen enkel HIS is, voor zover mij bekend, een dergelijk waarschuwingssysteem geïntegreerd. De door Van Donselaar genoemde 'what is new'-rubriek kennen huisartsen niet. Op praktijkniveau maakt men afspraken over hoe men omgaat met het lezen van elektronische post en wie signaleert dat er actie nodig is op basis van binnengekomen informatie. Men kan binnen het HIS instellingen kiezen die bepalen wie de ontvangen elektronische berichten leest en/of koppelt aan het elektronisch patiëntendossier. Al met al is de elektronische postfunctie niet veel anders dan de papieren postfunctie. In beide gevallen telt dat post gelezen en beoordeeld moet worden. Het zou inderdaad een aanwinst zijn als ICT, zoals Van Donselaar stelt, een functie vervult bij het intelligent signaleren van afwijkende uitslagen.

Exporteerfunctie. Het zou nuttig zijn als er een export- en importfunctie was waarmee informatie uit het ene systeem op herkenbare en juiste wijze in een ander systeem kan worden ingelezen.

Onder huisartsen leeft deze wens al vele jaren. Vorig jaar is de afspraak gemaakt dat het elektronisch overdrachtbericht tussen verschillende HISsen op 19 maart 2008, als het congres van de HIS-gebruikersverenigingen wordt gehouden, echt moet werken. Er is een uitgebreid testtraject in gang gezet en de deadline voor een live-demonstratie wordt gehaald. Daarna kan eindelijk een punt gezet worden achter het uitprinten van het elektronisch patiëntendossier. Bij verandering van huisarts kan de nieuwe huisarts direct voortborduren op de elektronisch ontvangen gegevens van de vorige. Het is te hopen dat ziekenhuisinformatiesystemen ook een vergelijkbare en compatibele standaardisatie nastreven. Zonder uniforme berichtdefinitie is geen zorgvuldige overdracht mogelijk.

Fouten. Van Donselaar beschrijft de neiging van een gebruiker om voort te borduren op al bestaande schriftelijke informatie, ook als die fouten bevat. Hoe voorkom je dat? Hoe speur je fouten op en is te achterhalen wat de bron is van foute informatie? Zijn er afspraken over de betrouwbaarheid van bepaalde gegevens en over de houdbaarheidsdatum van bepaalde informatie?

Als het gaat om betrouwbaarheid en houdbaarheid is er in principe geen verschil tussen informatie op papier en elektronische informatie. De manier van presenteren is wel anders, waardoor elektronische informatie beter beheerd kan worden. Bij een elektronisch systeem meldt de gebruiker zichzelf aan met naam en wachtwoord. Alle informatie die men toevoegt is herleidbaar tot de auteur. Bij Promedico-ASP opent via klikken op de auteursnaam een pop-up-scherm met de kenmerken van de auteur (functie, plaats, praktijk, enzovoort). De houdbaarheid van gegevens is prima vorm te geven. Episoden en problemen kunnen actief of inactief zijn. In Promedico-ASP kan men instellen hoe lang een episode na de laatste registratie actief blijft. Na die periode wordt de episode automatisch afgesloten en verdwijnt ze uit de actieve episodelijst. Inactieve gegevens kan men via een aparte zoekfunctie zichtbaar maken. Van Donselaar schrijft vanuit het referentiekader van een schriftelijk dossier. Daarin kan inderdaad makkelijker op fouten worden voortgeborduurd. Een elektronisch dossier bestaat in principe uit aparte deelcontacten. Deze contacten kunnen gehergroepeerd worden terwijl de registratie van de contacten zelf niet wijzigt. Boven dit niveau van de aparte deelcontacten is er het niveau van de episode- of probleemlijst waarvan de naamstelling en koppeling aan ICPC-codes steeds gewijzigd kunnen worden. Bijvoorbeeld: kniepijn wordt nadat de diagnose is gesteld meniscuslaesie. Het aanpassen van de episodelijst aan de actuele stand van zaken vraagt dus van gebruikers wel voortdurend alertheid voor de juiste conclusies, maar vergroot tegelijkertijd het overzicht.5

Aansprakelijkheid. In het ziekenhuis is de behandelend arts verantwoordelijk voor zijn eigen dossier. Maar wie is de eigenaar van alle informatie in een EPD? Wie is verantwoordelijk voor de juistheid en volledigheid? Als alle informatie beschikbaar is, betekent dat dan ook dat de behandelend arts altijd wordt geacht al die informatie te kennen, ook als die informatie veelomvattend is en niet makkelijk is te overzien?

Ook als het gaat om de vraag naar eigendom en verantwoordelijkheid is er in principe geen verschil tussen een papieren en een elektronisch dossier. Het elektronisch dossier biedt wel veel betere zoekfuncties, overzichtsfuncties en bewakingsfuncties. Men kan ook in een elektronisch dossier informatie accentueren door er een attentievlag aan te koppelen die later weer kan worden verwijderd. Vergelijk deze met een elektronische markeerstift, waarbij de markering weer gewist kan worden.

Onze eigen ervaring is dat het elektronisch dossier door zijn leesbaarheid veel toegankelijker is dan een papieren dossier. Via de interne structuur is een veel vollediger overzicht mogelijk. Wanneer men over de informatie uit het HIS communiceert met de patiënt roept dat veel vertrouwen op. Bijvoorbeeld: de laatste keer rugpijn was vier jaar geleden in plaats van twee jaar geleden. In een elektronisch dossier is later makkelijker structuur aan te brengen dan in een papieren dossier. Verder moet de software de gebruiker ondersteunen om de belangrijkste informatie snel te kunnen overzien. Dat gebeurt in een HIS door het gebruik van een zogenaamde professionele samenvatting. Deze omvat de actuele NAW-gegevens, de probleemlijst, de laatste vijf contacten, de bekende allergieën, de comorbiditeit en de actuele medicatie. Voorlopig heeft de beroepsgroep huisartsen bepaald dat de professionele samenvatting bedoeld is voor huisartsen die waarnemen op de huisartsenpost of de huisarts die de dagzorg waarneemt. In de toekomst zal de beroepsgroep misschien besluiten dat deze gegevens breder beschikbaar gesteld kunnen worden voor inzage.

Een andere kwestie waarop Van Donselaar doelt betreft het al dan niet delen van het eigen elektronisch patiëntendossier. Deelt men het medisch dossier met het verpleegkundig dossier of blijven ze apart? Wie heeft in welke mate inzage? Bouwt men een professionele samenvatting op die de verpleegkundige snel inzicht geeft in de belangrijkste medische gegevens? Hoe staat het met inzage in de intercollegiale elektronische patiëntendossiers? Denk aan de medische dossiers van internisten, chirurgen, neurologen, cardiologen, enzovoort. Het zou efficiënt zijn als binnen hetzelfde ziekenhuis alle elektronische patiëntendossiers volgens dezelfde structuur zijn opgebouwd. Daardoor kunnen gebruikers later makkelijker koppelingen leggen tussen de verschillende elektronische patiëntendossiers. Inzage in elektronische dossiers vraagt een registratiesysteem waarin deze acties worden gelogd.

Onverwachte problemen. Patiënten komen met foto's op dvd uit andere ziekenhuizen. Helaas beschikken niet al onze computers over een dvd-speler.

Patiënten brengen inderdaad vanuit MRI-centra wel eens een dvd mee. Huisartsen beschikken ook niet allemaal over computers met een dvd-speler. Patiënten waarderen het wel als hun huisarts enige uitleg bij de MRI-plaatjes kan geven.

Geen systematische keuzen maken. In Nederland slaagt men er niet in systematische keuzen te maken over het gebruik van classificatiesystemen (soms ICD-10 en soms de oudere ICD-9). NICTIZ bepleit het gebruik van SNOMED (Systemized Nomenclature of Medicine).

Van Donselaar heeft helemaal gelijk. Ook in SynthesHis is het laatste jaar geregeld geschreven over de problematiek rondom het maken van dezelfde keuzen door automatiseringsbedrijven.6,7 Gelukkig voelen de gebruikers en hun koepelorganisaties de laatste jaren in toenemende mate de noodzaak hierover heldere afspraken te maken. Dit heeft nog geen concrete afspraken over een ander classificatiesysteem opgeleverd. Het classificatiesysteem SNOMED biedt als voordeel dat het zowel in de eerste als tweede lijn gebruikt kan worden. Er zijn in HIS-land voor zover mij bekend nog geen plannen gemaakt om SNOMED in te voeren.

De vis wordt duur betaald. Hoe voorkomen we dat artsen zelf betalen voor het opstellen en toepassen van richtlijnen? Worden die richtlijnen vervolgens toegepast, dan leidt dat tot dure automatiseringsprogramma's, die we vervolgens weer moeten kopen.

Van Donselaar roert terecht een heikel punt aan. De overheid en de zorgverzekeraars faciliteren de zorgverleners beslist onvoldoende inzake automatisering. Maar zij stellen wel steeds meer eisen. Van half 2005 tot half 2006 is door de HIS-leveranciers extreem veel tijd besteed aan de invoering van de Zorgverze-keringswet. Specificaties waaraan programma’s moesten voldoen werden door de overheid te laat geleverd. Testtrajecten werden verstoord en helpdesks raakten maandenlang overbelast. Hierdoor was er geen tijd voor het programmeren van reguliere wensen en het noodzakelijke actueel houden van de HIS-pakketten. De automatiseringsvergoeding die de huisarts ontvangt blijft al jaren achter bij de werkelijke kosten.8

Afhankelijkheid. Van Donselaar beschrijft twee manieren om een automatiseringssysteem te verwerven: alle componenten kopen bij één leverancier om zo koppelingsproblemen tussen componenten te voorkomen. Een ziekenhuis maakt zich zo geheel afhankelijk van één leverancier. De andere manier is het bestaande ziekenhuissysteem naar behoefte uitbreiden met verschillende systemen waarbij per component het beste systeem wordt gekozen.

Van oudsher bestaan de huisartsautomatiseringssystemen uit één systeem waarin alle noodzakelijke componenten zijn ingebouwd. Dat zijn grosso modo de boekhoudmodule, voorschrijfmodule, medische module, meetwaardenmodule, statistiekmodule, tekstverwerkingsmodule en berichtenmodule. De recent op de markt verschenen HISsen maken ook gebruik van koppelingen naar gerenommeerde externe programma’s, zoals Internet Explorer, Word, Excel, Adobe, boekhoudprogramma’s. Deze nieuwe manier van applicatiegericht automatiseren wint steeds meer terrein. Voordeel is dat er bij de HIS-leveranciers meer tijd en geld besteed kan worden aan aanpassingen en aanvullingen van het HIS zelf. Bovendien zijn algemene bestaande programma’s of applicaties die voor een aantal of alle HISsen gebouwd worden goedkoper dan een applicatie voor een enkel HIS. Er wordt ook hard gewerkt aan de medisch inhoudelijke ondersteuning van de huisarts. Het Elektronisch Voorschrijfsysteem is een voorbeeld van een HIS-overstijgende module die al jaren in de markt is en steeds verder wordt verbeterd en uitgebouwd. Nieuwe vormen van ondersteuning worden momenteel ontwikkeld.

Middel en doel. Van Donselaar stelt dat automatiseringssystemen de neiging hebben bestaande werkmethoden na te bootsen in een automatiseringstraject zonder stil te staan bij de kans die automatisering biedt om werkprocessen anders en efficiënter in te richten.

In het algemeen is het verstandig niet twee dingen tegelijk na te streven. De cultuuromslag van werken op papier naar werken op beeldscherm is al zo’n openbaring dat vanzelf wensen en mogelijkheden ontstaan om de werkwijze te verbeteren, efficiënter te maken, enzovoort. Het is beginnen, ervaringen uitwisselen, de software leren kennen en genieten van de nieuwe mogelijkheden. Tips en trucs uitwisselen in kleiner en groter verband, en proberen afspraken te maken over manieren om informatie vast te leggen. Je legt de informatie immers niet alleen voor jezelf vast, maar ook voor je collega's. Structuur aanbrengen is van belang en liefst allemaal zo veel mogelijk op dezelfde manier. Het ontdekken van die mogelijkheden duurt jaren.

Een voorbeeld van een andere werkwijze die mogelijk werd na invoering van de automatisering is het communiceren via een elektronische agenda. Het dagelijkse halfuurtje overleg tussen huisarts en assistente in onze praktijk is vervangen door vragen stellen en beantwoorden via het elektronisch patiëntendossier. Dit blijkt een aanmerkelijk efficiëntere werkmethode.

Voor wat hoort wat. Van Donselaar pleit ervoor dat de patiënten bij het gebruik van ICT-voorzieningen een rol krijgen. Zo kunnen zij voor een controlebezoek alvast een vragenlijst invullen. Ook kunnen ze aangeven of er speciale onderwerpen moeten worden besproken opdat van tevoren gerichte informatie aan de patiënt kan worden verzonden. De tijd van dokter en verpleegkundige wordt zo efficiënter gebruikt.

De aanpak van een actief gebruik van ICT door dokter, assistente (of verpleegkundige) en patiënt is beslist zinvol. Een heel nieuwe ontwikkeling in de huisartsenautomatisering is de bouw van een patiëntenportal waardoor de patiënten en praktijk via het HIS met elkaar kunnen communiceren. Concreet stelt het de patiënt in staat via een beveiligde internetverbinding met het HIS contact te leggen en zo een herhaalrecept aan te vragen, een afspraak te maken met vermelding van de hulpvraag, een e-mailbericht te sturen en eigen meetwaarden zelf in te voeren in het HIS (bijvoorbeeld bloeddrukwaarden, glucosewaarden).

ALL OVER

De problemen die neuroloog Van Donselaar signaleert bij het bouwen en invoeren van een ziekenhuisbreed informatiesysteem zijn heel herkenbaar voor huisartsen. Zij hebben echter door de praktische ervaring van 23 jaar werken met elektronische informatiesystemen intelligente oplossingen kunnen vinden. Doordat er steeds meer vraag is naar externe communicatie, bijvoorbeeld met HAGRO, HAP, apotheek, laboratorium en ziekenhuizen, zijn er de laatste jaren koppelingen tussen diverse systemen tot stand gebracht en is er meer aandacht gekomen voor standaardisatie en berichtuitwisseling. Daarnaast heeft de toename van het aantal gegevens de aandacht voor structuur in de data vergroot. Het lijkt dus zinvol als medisch specialisten en ziekenhuizen kennis nemen van de oplossingen die huisartsen in de praktijk hebben gebracht.

Wilt u reageren?
Jeroen van der Lugt, e-mail : lugtkus - AT - gmail.com

LITERATUUR

1.Donselaar CA van. ICT als zorgenkind. Medisch Contact 2008;63:119-21.
2.Njoo KH. Adequate dossiervorming met het EMD. SynthesHis 2004;3(3):12-3.
3.Mensink G, et al. Klinische lessen voor HISsen. SynthesHis 2007;4(6):4-12.
4.Levelink H. De Promedico meetwaardenmodule. SynthesHis 2004;3(3):21-3.
5.Lugt J van der. Episoden en problemen in Promedico-ASP. SynthesHis 2006;4(5):23-5.
6.Lugt J van der. Huisartsen en HISsen aan de overkant. SynthesHis 2007;2(6):34-5.
7.Lugt J van der, et al. Je kunt alleen maar goed automatiseren als er duidelijke afspraken op tafel liggen. SynthesHis 2007;4(6):18-23.
8.Knol, A. Uitgaven voor ICT in de huisartsenpraktijk. SynthesHis 2004;4(3):12-3.

naar boven

");