Farmacotherapeutisch navigatiesysteem
Sophie Klapwijk-Strumphler en Gerda Mensink-van den Boom
Medicatiemanagement, daar draait het om bij een EVS, een elektronisch voorschrijfsysteem. Formularia zijn geen bladerboekjes die je af en toe raadpleegt maar onmisbare schakels in het huisartsgeneeskundige proces met haar vele implicaties.
Tot haar grote verbazing komt Sophie Klapwijk veel collegae tegen die niet werken met een EVS. Zelf wil ze niet meer zonder: ‘Als je aan een patiënt met angina pectoris (ICPC K74) nitroglycerinespray wilt voorschrijven heb je de code 1D1SP BAV OT ZN5MH WRS15 nodig voor het juiste recept. Daarop komt dan te staan: 1 x per dag 1 spray bij een aanval onder de tong. Zo nodig om de 5 minuten herhalen. Bij aanhouden klacht na 15 min. arts waarschuwen. Of hoe moet dat ook alweer met seleensulfide bij pityriasis versicolor (ICPC S74.3)? Via het EVS krijg je meteen het gebruiksvoorschrift: 1D O ABR VN MO. Op het recept verschijnt: 1 x per dag oplossing aanbrengen voor de nacht, ’s morgens wassen. Of neem de onmogelijke code voor het gebruik van permetrinecrème bij scabiës (ICPC S72): 1D60GR ABR HELEL ZN1WH; 8-10 uur laten inwerken, daarna wassen. Op het recept staat dan: 1 x per dag 60 gr aanbrengen op hele lichaam, van hals tot voetzolen. Zo nodig na 1 week herhalen, 8-10 uur laten inwerken, daarna wassen. Dankzij het EVS hoef je dit niet meer op te zoeken in Tabel 25, want ik kan me niet voorstellen dat er huisartsen zijn die dergelijke codes uit hun hoofd kennen. Ook receptuur die geregeld voorkomt is vaak gemakkelijker voor te schrijven met hulp van het EVS. Zo komt er bij wratten (ICPC S03) bij het voorschrijven van salicylzuurcollodium automatisch het volgende voorschrift op het recept te staan: 1 x per dag oplossing aanstippen gedurende 24 uur. Afdekken met pleister. Wrat dagelijks afschuren. Ook voor praktijkassistentes is een EVS handig. Zij kunnen met behulp daarvan zelf veiliger een voorstel voor een recept tegen bijvoorbeeld cystitis aan de huisarts voorleggen, want de kaders en stappen zijn helder en eenduidig. Een groot bijkomend voordeel vind ik ook dat nog voordat je een recept uitschrijft, je een overzicht krijgt van mogelijk relevante contra-indicaties, interacties en allergieën. Dubbelmedicaties zijn meteen zichtbaar en ongeoorloofde medicatie – bijvoorbeeld vanwege leeftijd of zwangerschap – wordt niet voorgesteld of staat opvallend in het rood vermeld. Verder kun je doorklikken naar de juiste plek in het Farmacotherapeu-tisch Kompas of de geëigende NHG-standaard raadplegen. Met één druk op de knop print je een NHG-patiëntenbrief uit en wordt in het medisch dossier van de patiënt opgeslagen dat je deze informatie hebt meegegeven. Het is echt handig en overzichtelijk.’
In veel HISsen (Arcos en Mira, HetHis, MicroHIS, OmniHis, Promedico en Zorgdossier) en HAP-systemen (Callmanager, Adastra en Nachtwacht) is Prescriptor, de EVS-service van Digitalis, op de een of andere manier geïntegreerd. Sophie Klapwijk wil graag meer bekendheid geven aan de filosofie erachter en de mogelijkheden ervan. Daarom gaan we in gesprek met de makers Rob Brenninkmeijer en Niklas Holmberg, en met een enthousiaste ex-gebruiker Wim Koekkoek uit Asten, die elders in dit nummer aan het woord komt (zie Ambassadeur in elektronisch voorschrijven).
V.l.n.r: Rob Brenninkmeijer, Sophie Klapwijk-Strumphler en Niklas Holmberg
DE STARTIn de jaren tachtig van de vorige eeuw kwam Rob Brenninkmeijer als student farmacie er al achter dat informatie een belangrijke bouwsteen in de zorg aan het worden was. Hij liep stage bij het Essential Drugs Program van de WHO – World Health Organisation – in Genève en men voorspelde hem dat zorginformatica een apart vak zou worden. Hij kreeg het advies om terug in Nederland contact op te nemen met Eppo van der Kleijn, hoogleraar klinische farmacie in Nijmegen. Zo gezegd, zo gedaan. Dus daar liep hij een volgende stage. Niklas Holmberg studeerde informatica in Stockholm, maar wist niet goed wat hij ermee wilde. Hij nam de uitdaging aan van dezelfde professor om een eenvoudig Elektronisch Voorschrijfsysteem te bouwen. Niklas Holmberg en Rob Brenninkmeijer ontmoetten elkaar bij het EPPO-project: Electronic Prescribing Processing Option. Daar waren toen al huisartsen bij betrokken die nog steeds actief zijn in HIS-land. Herman Levelink bijvoorbeeld.
DE IDEEZe verhuisden hun werkzaamheden naar Amsterdam. Eerst naar de studeerkamer in het huis van de professor, tegenwoordig in een sfeervolle voormalige slagerij. In 1988 was de eerste versie van Prescriptor klaar, op 1 januari 1989 werd Digitalis bv opgericht. Het concept is altijd hetzelfde gebleven: een zelfstandige module die je aan elk HIS kunt koppelen. Gegevens van patiënten worden niet veranderd en het systeem houdt geen gegevens vast. Maar een EVS is meer dan een module, het draait ook om de inhoud. De kernvraag was: waarop baseer je een EVS inhoudelijk? Wat is de link tussen farmacie en geneeskunst? Rob Brenninkmeijer: ‘Formularia waren toen wel gemeengoed, maar vooral als bureaula-concept. Als artsen het echt niet meer wisten, trokken ze een formularium uit de la. Ondertussen gin-gen ze door met intuïtief, vanuit eigen voorkeuren voorschrijven van medicijnen. Bovendien had het Nijmeegs Formularium – ook toen al een van onze samenwerkingspartners – nog een klassieke tractus-indeling. Wij zagen en zien het EVS als een schitterend vehikel in het dynamische zorgproces van het veilig voorschrijven van de juiste geneesmiddelen. Dat werkt alleen optimaal als het verankerd is in het brede en ingewikkelde huisartsgeneeskundige proces.'
Ze zochten contact met Henk Lamberts, hoogleraar Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. De man die de ICPC in binnen- en buitenland op de kaart heeft gezet en met zijn Transitieproject een enorme bijdrage heeft geleverd aan het epidemiologisch onderbouwen van de ICPC. Rob Brenninkmeijer: ‘Het sprak ons aan dat de ICPC is gebaseerd op wat er echt gebeurt in de spreekkamer: waarom komt de patiënt en wat doet de huisarts? Samen met Henk Lamberts en de huisartsen uit zijn registratienetwerk (TransHis-gebruikers) hebben we met de ICPC als uitgangspunt de vertaalslag gemaakt naar het indicatiegericht voorschrijven: bij welk(e) probleem, aandoening of klacht hoort welk geneesmiddel? Zo is het TransHis-formularium ontstaan, gebaseerd op de dagelijkse praktijk van huisartsen, hun behoeften en hun populatie.’ Deze ervaringen hebben op hun beurt invloed gehad op nieuwe edities van de regionale formularia.
 |
 |
| Digitalis | |
DE VERPLICHTINGRuim tien jaar later startte er een groot landelijk EVS-project. Daarvoor sloegen NHG en ETAS, het formularium van Promedico, de handen ineen. De afspraak was dat praktijkondersteuners gefinancierd zouden worden door de bezuinigingen die een verplichte invoering van elektronisch voorschrijven met zich mee zouden brengen.
MicroHIS had toen nog geen EVS. Het bestuur van de gebruikersvereniging Orego klopte bij Digitalis aan. ‘Zij wilden niet opgesloten worden in één formularium-concept, maar waren op zoek naar een breder aanbod, zodat de keuzevrijheid voor huisartsen gegarandeerd werd. Dat konden wij hun bieden. Vervolgens is de weg bereid om naast de bestaande regionale formularia, ook het NHG-formularium in Prescriptor onder te brengen. En daarmee is het multisourceconcept in zwang geraakt.’
DE VARIATIENiklas Holmberg: ‘Een wijdverbreid misverstand onder huisartsen is dat de inhoud van een EVS slechts bestaat uit het NHG-formularium. De inhoud is niet single source, maar wordt bepaald door de gebruikers zelf. Prescriptor is een elektronische vulpen waarin verschillende vullingen mogelijk zijn. Het is een integraal onderdeel van het HIS-systeem waarin je inhoud en praktijk samenbrengt. Wij werken samen met het Nijmeegs, Groninger, ETAS-, TransHis- en NHG-formularium. Maar ook met FTO- en FTTO-groepen, Asten en de gezondheidscentra in Amsterdam Zuidoost bijvoorbeeld. Het NHG-formularium richt zich bij de farmacotherapeutische richtlijnen vooral op de onderlinge plaats van geneesmiddelgroepen. Dat geeft ruimte voor regionale afspraken van zorgverleners. Zij kunnen vanuit de landelijke richtlijnen en standaarden de vertaalslag maken naar de praktijk, naar het niveau van preparaatkeuze. Dat bijt elkaar niet, maar is complementair.
In de basisuitlevering voor de HISsen zitten het NHG-formularium, de NHG-standaarden en het Farmacotherapeutisch Kompas. De voorschriften van eigen preparaatkeuzen kunnen door huisartsen zelf aan het NHG-formularium worden toegevoegd. On demand kan iedereen er een apart abonnement op een van de andere formularia bijnemen. Wellicht komen daar in de toekomst nog nieuwe bij. Het Astens formularium bijvoorbeeld. Nieuws is dat de Proeftuin Farmacie Groningen in samenwerking met het KNMP-departement Groningen honderden abonnementen gaat afnemen om het gebruik van het Groninger formularium te stimuleren, want ze willen hun lokale afspraken verzilverd zien. Een kritische kanttekening: een aantal OmniHis-gebruikers maakt nog gebruik van het Amsterdams formularium. Maar dat wordt niet meer bijgehouden en de laatste versie daarvan is al enkele jaren oud.’
 |
 |
| Rob Brenninkmeijer | Niklas Holmberg |
DE BENADERING‘Wat verwacht je van een navigatiesysteem? Dat het je alleen maar waarschuwt op het moment dat je een straat inrijdt waarin dat niet mag? Of wil je een systeem dat jou meteen de weg wijst naar een goede afslag? Wij kiezen met ons EVS voor het laatste, voor een prospectieve benadering. Op weg naar de juiste therapiekeuze word je al gestuurd in je keuze. Om de file heen. Voordat je namelijk een recept kiest, wordt al rekening gehou-den met contra-indicaties, interacties, dosering, leeftijd en geslacht. Je kunt de bewaking daarop als huisarts niet overlaten aan de apotheker, want die maakt onderdeel uit van het huisartsgeneeskundig zorgproces. Als je eerst een medicatiekeuze maakt en daarna te horen krijgt dat die keuze interacties of contra-indicaties oplevert, is dat mosterd na de maaltijd. Naar ons idee is dat een verouderde procesbenadering, zeker met het oog op de opkomst van regionale en landelijke medicatiedossiers. Wij kiezen bewust voor de prospectieve weg. De arts heeft het rijbewijs en zit achter het stuur, hij behoudt altijd zijn autonomie als voorschrijver. Daarbij wordt hij door het EVS op positieve wijze genavigeerd. Huisartsen kunnen bovendien het niveau van de filemeldingen zelf instellen. In het systeem kunnen ze allerlei waarschuwingen aan of uitzetten.’
HET VERSCHILRob Brenninkmeijer: ‘Als ik Prescriptor tijdens een cursus of op een congres demonstreer, zijn huisartsen stuk voor stuk ontzettend enthousiast. Toch weten nog steeds behoorlijk veel huisartsen niet goed hoe ze er in de praktijk mee om moeten gaan. Dat heeft gedeeltelijk te maken met de historie.’
Arcos heeft deze EVS-service al sinds 1992 gekoppeld aan haar HIS, MicroHIS sinds 2000. Daarna volgden de andere systemen. De wijze van uitlevering, integratie en ondersteuning verschilde en verschilt sterk per HIS. In MicroHIS is Prescriptor van meet af aan goed geïntegreerd en kon de service meteen worden gebruikt. Bij andere HISsen moesten de gebruikers de software zelf installeren. Er zijn ongetwijfeld nog steeds huisartsen bij wie de cd in de kast ligt. Zij betalen er wel voor, want de gebruikersverenigingen Orego en Atlas hebben voor hun leden een collectief abonnement op Prescriptor afgesloten. In 2008 kost dat € 73 exclusief btw per normpraktijk. Daarvan wordt € 21 afgedragen aan het NHG.
HET VERVOLGOok EVS-service evalueert steeds vaker van een lokaal pakket in de computer van de huisarts naar een webservice. Zo wordt het een concept waarop je als netwerkleverancier gemakkelijk andere inhoudaanbieders of FTO- en FTTO-groepen kunt aansluiten. Als gebruiker ben je tevens verlost van het installeren van updates. De contracten tussen Digitalis en de HIS-gebruikersverenigingen lopen eind 2008 af. Niklas Holmberg: ‘Dit jaar staat er een open discussie over de toekomst van onze EVS-service op de agenda. Het gaat om wat de gebruikers willen. Willen zij een EVS-service? Zo ja, welke? En wat moet de inhoud ervan zijn? Als ik de gebruikersverenigingen een advies mag geven, zou ik er in elk geval voor zorgen dat alle gebruikers van eenzelfde HIS dezelfde service gaan aftappen, zodat je maar een en geen 26 koppelingen hoeft te onderhouden. Met onze koppeling ben je verzekerd van toegang tot verschillende aanbieders van EVS-inhoud. Deze inhoud wordt HIS-overstijgend via het internet beheerd en ontsloten.’
|
|
|
|
HET NIEUWE PRODUCTOp dit moment wordt er geëxperimenteerd met de Prescriptor Wizard. Een tool, mede ontwikkeld in samenwerking met de FTO-groep Asten, om eigen FTO- of FTTO-afspraken op een gemakkelijke manier vast te leggen op een speciaal eigen internetdomein. Na een overleg voer je de afspraken in en real time zijn die beschikbaar in de spreekkamers van alle deelnemers.
De vraag is hoe deze wizard aan de man moet worden gebracht. Het draait weer om de financiën. FTO-groepen willen niet opdraaien voor de kosten. Want wie heeft er baat bij? Apothekers kunnen inkoopvoordelen realiseren, het levert patiënten een lagere ziektekostenpremie op en voor zorgverzekeraars betekent het besparing van kosten. Alleen de huisarts krijgt niets terug voor zijn inspanningen… Wie weet hoe dit product kan landen, mag het zeggen.
NOTA BENEWilt u op de hoogte blijven? Iedere gebruiker kan zich aanmelden voor de nieuwsbrief via www.prescriptor.nl.
Wilt u reageren?
Sophie Klapwijk-Strumphler, e-mail : sophieklapwijk - AT - xs4all.nl
Gerda Mensink-van den Boom, e-mail : tweespraak - AT - tiscali.nl
