Enige kerstgedachten over revolutie en evolutie
Jur Kingma
De redactie van SynthesHis vroeg mij om enige kerstgedachten te formuleren over revolutie of evolutie van onze HISsen. Moeten de huidige HISsen ingrijpend veranderd worden omdat ze verouderd zijn of zijn deze HISsen met enige aanpassingen nog geschikt zijn om jaren mee te gaan?
Lou Braaksma pleitte in juni 2007 voor een radicale verandering in de wijze waarop onze HISsen worden ontworpen en gemaakt.1 Menno Riemeijer reageerde in het oktobernummer.2 Hij zag geen probleem dat door zo’n drastische ommezwaai opgelost zou moeten worden. Beiden staan lijnrecht tegenover elkaar in de analyse en de gepresenteerde oplossing. Lou Braaksma stelt dat onze HISsen verouderd zijn en ongeschikt zijn voor de toekomst van de huisartsenzorg. Hij pleit voor de bouw van een HIS gebaseerd op nieuwe EPD-normen. Er moet één opdrachtgever zijn voor het nieuwe EPD-HIS. Interfacebouwers kunnen er dan marktklare producten van maken. Menno Riemeijer is helemaal niet zo somber over de prestaties van een aantal HISsen. Hij is ervan overtuigd dat verschillende systemen nog jaren geschikt zijn om nieuwe functies in te bouwen. Hij adviseert om bij onvrede van HIS te veranderen om de HIS-markt zijn werk te laten doen. Beiden signaleren dat de knelpunten in de HIS-ontwikkeling ontstaan door een gebrek aan standaardisatie. Menno gelooft dat dit technisch is op te lossen. Lou kiest voor een andere businessmodel.
TEGENGESTELDE VISIES OP HUISARTSENGENEESKUNDEWat mij bij het herlezen van beide artikelen opvalt is dat hier twee visies op huisartsengeneeskunde tegenover elkaar staan. Lou is een pleitbezorger voor de huisartsenzorg als een samenhangende voorziening. Menno ziet de huisartsenzorg als een verzameling van zorgondernemers die hun bedrijfsvoering willen optimaliseren. Deze discussie loopt al vele jaren. Eigenlijk is de beroepsgroep daar nooit goed uitgekomen. De huisartsenzorg heeft een Januskop – enerzijds voorziening en anderzijds een verzameling van zorgondernemers. De introductie van de Zorgwet heeft ertoe geleid dat er weer meer nadruk op het ondernemerschap in de gezondheidszorg is komen te liggen.
Als eerste kerstgedachte zou ik willen vaststellen dat de huisartsenzorg altijd gekenmerkt zal blijven door die twee aspecten: een samenhangende voorziening én een verzameling zorgondernemers. Dat betekent dat vanuit twee visies eisen aan het HIS worden gesteld. Vanuit het perspectief van de zorgvoorziening wordt vooral op de aspecten kwaliteit en continuïteit van de informatievoorziening de nadruk gelegd. Het perspectief van de ondernemer legt nadruk op ondersteuning van de bedrijfsvoering door het HIS, wat tot een grotere efficiëntie en groter werkplezier zal leiden.
DE BUITENWERELD EN HET HISEen deel van de functies van het HIS wordt bepaald door de wensen en verwachtingen van derden. Vooral de overheid en de zorgverzekeraars hebben de laatste jaren een grote claim op de ontwikkelruimte en het budget in de HIS-wereld gelegd. De Zorgwet heeft veel inspanning van ons gevraagd om ervoor te zorgen dat onze HISsen het declaratieproces na de introductie van de Zorgwet konden bijbenen. Paradoxaal genoeg heeft de beschikbaarheid van ICT waarschijnlijk de ingewikkeldheid van de Zorgwet uitgelokt. De verwachting bij 'de politiek' was dat de computer het allemaal wel zou oplossen. Het ministerie van VWS kreeg het publicitair voor elkaar dat de bevolking ging geloven dat de Zorgwet een succes was en dat er slechts kleine aanloopproblemen waren.
De ICT-ellende kwam tot uiting bij de belastingdienst, die de Toeslagenwet bijna niet kan uitvoeren. En in onze narigheid met de database van VECOZO, die aanvankelijk permanent onbereikbaar was. De premies voor de basisverzekering zijn niet kostendekkend. De druk van de zorgverzekeraars om met een grotere inzet van ICT tot kostenreductie te komen zal toenemen. Mijn tweede kerstgedachte is dat buitenstaanders in de toekomst een aanzienlijk deel van de beschikbare ontwikkelcapaciteit en het budget van de HISsen blijven opeisen. Huisartsen zullen eraan moeten wennen dat zij wat betreft het HIS geen baas in eigen huis meer zijn.
KWALITEIT HEEFT ZIJN PRIJSVeel functies van ons HIS zijn bedoeld om de kwaliteit van de geleverde zorg te verbeteren. Tot de beroepstrots van de huisartsen behoort een sterke betrokkenheid bij de geleverde kwaliteit van de zorg. In toenemende mate wordt geprobeerd kwaliteit te definiëren in de vorm van operationele doelstellingen. Bijvoorbeeld het bereiken van een daling van het gemiddelde HbA1c-niveau in de praktijk. Zorgverzekeraars en overheid zijn vooral geïnteresseerd in de prijs-kwaliteitverhouding van de geleverde zorg. Het sleutelbegrip is transparantie. Het HIS moet hier in de nabije toekomst informatie over geven. De patiënt definieert kwaliteit meestal in termen van bereikbaarheid en bejegening. Inloopspreekuur en avondspreekuur staan dan vaak op de agenda. Mijn derde kerstgedachte is dat het moeilijk zal zijn om voor een betere kwaliteit een hogere prijs te bedingen.
NIEUWE LICHTING HUISARTSENDe samenstelling van de beroepsgroep is de laatste jaren sterk veranderd. Het aantal parttime werkende huisartsen is flink toegenomen. Er komen steeds meer samenwerkingsverbanden en deze worden ook steeds groter. Het dienstverband bij commerciële organisaties begint voor sommigen een optie te worden. De nieuwe lichting is opgegroeid met internet, i-Pod, You Tube en vele andere vormen van ICT. Zij kennen niet de emotionele binding met het HIS die de generatie computerpioniers bij de huisartsen kenmerkte.
Menno doet luchthartig over de verandering van HIS. Zo'n verandering is in een solopraktijk of kleine maatschap nog wel te doen. Naarmate de samenwerkingsverbanden groter worden is het wisselen van HIS een ingreep die steeds meer van het organisatievermogen vraagt. In onze AHOED werken meer dan dertig mensen met het HIS. We gaan binnenkort van HIS veranderen en dat wordt een grote logistieke operatie. Mijn vierde kerstgedachte is dat de nieuwe generatie huisartsen het HIS louter op zijn prestaties zal beoordelen.
OVER DE SCHUTTING KIJKENLou wijst op de ontwikkelingen in andere Europese landen. Maar laten we eens dichterbij kijken. Bij de Nederlandse medisch specialisten bijvoorbeeld. In een recent artikel geven voortrekkers uit de ziekenhuiswereld, professor Bertie Zwetsloot-Schonk en Hylke Stokvis, hun visie op de komst van het EPD in het ziekenhuis.3 Zij hopen dat het binnen vijf jaar kan worden gerealiseerd. Zelfs in een universiteitsziekenhuis is er geen eenheid in de medische verslaglegging. De een heeft een papieren dossier en de ander een elektronisch. Dat is een kwart eeuw nadat de huisartsen zijn gaan automatiseren. Mijn vijfde kerstgedachte is dat het nog lang kan duren voor er een integraal EPD in de zorg zal zijn.
HET BUSINESSMODEL VAN DE JANUSKOPDe huisartsenpraktijk zal ook in de toekomst zowel een onderdeel van een voorziening zijn als een zorgonderneming. Eisen van de buitenwereld, in het bijzonder van de zorgverzekeraars, leggen in toenemende mate een beslag op de ontwikkelcapaciteit en het ontwikkelbudget van de HIS-leveranciers. Voor verhoging van de kwaliteit van zorg zal geen extra bekostiging zijn. Het HIS zal steeds meer op zijn prestaties worden beoordeeld. Een integrale EPD-voorziening in de zorg zal nog lang op zich laten wachten. Wil er ruimte blijven om het HIS verder in te zetten voor kwaliteitsverbetering, dan kan dit alleen door de bestaande ontwikkelcapaciteit samen te voegen. En dat is alleen mogelijk als een centraal deel van het HIS gezamenlijk wordt ontwikkeld en onderhouden. Nadat het HIS-referentiemodel WCIA 95 niet dwingend kon worden opgelegd, is de invloed van de landelijke huisartsenorganisaties op de ontwikkelingen van het HIS sterk verminderd. De HISsen groeien langzaam uit elkaar.
Er is behoefte aan een nieuw business-model. Het businessmodel van de Januskop zou kunnen zijn dat een deel van de ICT-gelden in de normtarieven naar een centrale HIS-organisatie gaat, die onder controle van de beroepsgroep staat. Mijn zesde kerstgedachte is dat de nieuwe HIS-organisatie het algemene belang van de beroepsgroep via een businessmodel in een nieuw HIS vertaalt. Of dit nu in de vorm van een KernHIS, een gedragsmodel of een open-source-HIS kan of moet, laat ik hier in het midden. De ontwikkelingen in de zorg zullen de huisarts dwingen een dergelijke keuze te maken.
Zo'n ontwikkeling is beslist geen luchtfietserij. Ik heb drie fotobewerkingsprogramma’s op mijn computer die allemaal dezelfde foto's kunnen bewerken. Dat moet toch ook kunnen met medische gegevens. Het is een uitdaging voor de nieuwe generatie huisartsen om een nieuwe generatie HISsen te ontwikkelen zonder in de valkuilen van het verleden te vallen.
Wilt u reageren?
Jur Kingma j.kingma.uden - AT - wxs.nl
Literatuur
1.Lou Braaksma. Een echte doorbraak vraagt om revolutie. Hedendaagse HISsen geven niet thuis. SynthesHis 2007; 2(6):8-9.
2.Menno Riemeijer. Evolutie of revolutie? Over HIS-onvrede. SynthesHis 2007; 3(6):26-27.
3.Helen Kamphuis, Mies Blok. Goed is op een gegeven moment goed genoeg. ZM magazine. Maandblad voor bestuurders, directeuren en toezichthouders in de zorgsector 2007;23(11):18-20.
